屈光手術

各種手術技術

激光手術技術 

最早的激光在70至80年代被視為有效的手術選擇，取代了以往的屈光手術技術，主要為放射狀角膜切開術。使用準分子激光進行屈光性角膜切削術（PKR）矯正近視，於1992年在歐洲開始應用，並於1995年獲得美國FDA批准。 

準分子激光手術的原理是透過對角膜組織進行局部切削來改變角膜形狀。其目的是矯正近視、遠視及散光。

準分子激光已使用多年，其超長期效果尚未完全明瞭。激光偏中心可能引起令人困擾的副作用，甚至需要再次手術（複視、影像變形等）。目前，透過主動式「眼球追蹤」系統，利用紅外線攝影機自動追蹤眼球運動，即使在眼球不自主移動時也能跟隨激光束，大幅降低了此風險。若患者移動，激光會自動停止，系統會記住治療的精確位置，眼球重新定位後激光從中斷處繼續。 

角膜厚度在手術前透過角膜測厚法或眼前節分析儀（Orbscan）進行測量。安全手術所需的最低厚度取決於需矯正的屈光度數。術後殘餘角膜過薄會增加角膜擴張症的風險。

屈光性角膜切削術（PKR）是最簡單、歷史最悠久的技術。操作簡便且安全，可用於矯正近視、遠視及散光。

在眼睛局部麻醉後，透過刮除去除平均直徑9毫米的中央上皮圓圈。清潔並乾燥處理區域後，激光即可開始重塑。激光光切削的總時間取決於需矯正的視力問題，對於低度近視治療，時間在10秒至1分鐘之間。

隨後滴入抗生素及抗炎眼藥水。最後，在角膜上放置一片隱形眼鏡以保護角膜，並促進上皮組織快速癒合（2至3天）。此期間持續進行眼藥水局部治療。隱形眼鏡於3天後取下。此時視力仍部分模糊，將在一至兩週內逐步改善並恢復正常。

此技術僅適用於輕微屈光不正，目前已不再建議使用。其主要有兩個缺點：術後3天對患者而言較不舒適，以及術後可能出現角膜霧濁（haze）的潛在風險。 

角膜霧濁（haze）是位於角膜內的混濁，由癒合過程中異常膠原蛋白生成所致。它會干擾視力，並可能導致或多或少的暫時性視力下降（5%的病例持續約一年）。需矯正的近視度數越高，出現角膜霧濁的風險越大。約10%的病例會出現眩光及光暈現象。

對比敏感度也可能發生改變，這對某些職業（如飛行員等）可能造成困擾。

與PKR相近的一種技術稱為LASEK：在角膜表面施用少量無菌乙醇溶液數秒，將上皮表層從基質上分離，然後對角膜表面施加激光。手術結束時上皮復位，再覆蓋一片繃帶型隱形眼鏡。

LASEK在疼痛、視力恢復及手術結果方面與PKR相當，但需要特殊器械，操作難度較高。表層LASIK（Epi-LASIK）儘管名稱如此，實際上並非LASIK，而是一種PKR形式，即表層激光手術（激光施加於基質表面），不同之處在於不刮除或用酒精去除上皮，而是使用一種刨刀將上皮掀起保留。所形成的角膜瓣非常脆弱，容易撕裂。表層LASIK與PKR及LASEK共享相同問題，可能程度略輕：術後恢復期較長、再次手術困難、角膜霧濁風險、癒合及近視矯正可預測性較低。術後疼痛問題亦尚未解決。

LASIK（準分子激光原位角膜磨鑲術）包括製作一薄層角膜瓣，並在角膜厚度內進行激光治療（比前述技術更深的基質層）。與PKR相比，它可矯正更高度數的屈光不正。

醫師不是去除上皮層，而是使用微型角膜刀（一種帶有金屬刀片的刨刀）製作角膜瓣。保留一個切割鉸鏈以便將此「角膜蓋」翻向邊緣。激光隨後直接作用於角膜基質層。完成與PKR相同的光切削後，表層角膜瓣重新展開覆蓋處理區域，立即提供保護。無需保護性隱形眼鏡；此外，該技術無痛且視力恢復迅速：手術後次日即可獲得良好視力。

LASIK的併發症雖然罕見，但仍存在。角膜上皮侵蝕可能在微型角膜刀通過時發生，主要見於50歲以上或佩戴硬式隱形眼鏡的患者。有時可觀察到瀰漫性角膜炎（SOS：Sands Of Sahara）。此現象似乎對應於角膜瓣與基質界面之間不明原因的異常，可透過抗炎治療消退。

角膜感染雖屬罕見，但可能發生，並形成膿瘍及角膜混濁，影響視力。然而此併發症比佩戴隱形眼鏡時更為少見。角膜瓣與基質界面之間有時會出現上皮細胞積聚，此時需掀起角膜瓣清潔界面，移除這些導致不規則外觀並影響視力的細胞。角膜擴張症（過薄角膜的進行性膨出）可能在術後數月或數年後出現，導致近視復發並逐漸加深。

患者可能抱怨夜間眩光或光源周圍出現光暈、霧感、弱光下閱讀困難或對比敏感度下降。

這些症狀是暫時性的，通常會在數月內逐漸消退。此外，角膜變薄會在白內障手術時增加人工晶體度數計算的困難。這也會干擾青光眼的篩查及眼壓（IOP）的監測，因為眼壓的測量與角膜厚度密切相關。 

手術後眼乾燥症十分常見，表現為刺痛感、對風、灰塵或寒冷的敏感性增加。可透過滴用人工淚液加以治療。

患者選擇手術往往是因為淚液分泌不足導致對隱形眼鏡不耐受。然而，手術後數月內應預期「乾眼症」症狀會加重。飛秒激光LASIK以激光取代微型角膜刀進行角膜瓣切割，因此使用兩道連續激光。第二道激光完全取代微型角膜刀的刀片，能製作尺寸更精確的角膜瓣，降低角膜瓣偏中心、過薄、不規則、不完整、穿孔或過厚的風險。

因此某些併發症得以消除（切割相關併發症）或減少：角膜表層侵蝕及感染（無刀片接觸角膜）、角膜瓣移位（切割邊緣較不傾斜）、眼乾燥症（切割較淺）、角膜瓣下細胞浸潤、瀰漫性炎症、誘發性散光（切割鉸鏈較小）。

與LASIK相比，最佳視力的達成率更高，這得益於微型角膜刀所引發的散光及光學像差的減少。製作薄角膜瓣的能力使角膜太薄而無法接受傳統LASIK的患者也能接受治療。LASEK的組織副作用更少，尤其能降低誘發性散光的發生率。其主要缺點是術後3至6週可能出現光敏感性，但經數天眼藥水治療後即可消退。

角膜基質環 

它們可矯正中度近視。這是一種「加法」手術方式：透過添加元件而非切除組織來矯正屈光。

透過在角膜基質層內植入合成環，改變角膜曲率。這些環在中央形成一個凹陷，使角膜變平，從而補償近視。植入後，角膜環呈惰性，幾乎不引起反應。

這些環或環節段由PMMA製成，這是一種對人體活組織耐受性良好的塑料材料。此技術的優點是不影響視軸。此外，它是可逆的（如出現問題，外科醫師可取出角膜環）。在基質厚度內鑿出的隧道（用於插入環節段）可由激光完成。雖然不久前圓錐角膜還是此技術的禁忌症之一，但多項研究似乎表明，角膜基質環可以對抗角膜變形並減少不規則散光。角膜基質環的適應症也可擴展至激光手術後角膜變形的病例。

眼球切開手術技術 

這些技術通常保留給屈光不正較嚴重，或因角膜結構異常、角膜過薄等原因而無法接受角膜手術的患者。手術方式是在眼內植入經計算度數的人工晶體以矯正屈光不正。植入人工晶體可進行高度矯正手術。

95%的近視，高達13屈光度，可受益於激光手術。超過此限度，手術不再能保證良好的視覺品質。人工晶體植入則可提供卓越的視覺效果。

手術需在眼球上做一個小切口（3至6毫米）以植入人工晶體。視力恢復迅速（數天內）。 

目前使用多種類型的人工晶體：前房角支撐型人工晶體（其支腳位於虹膜或角膜之間的角），夾持於虹膜的人工晶體，或晶體前人工晶體。

在保留自然晶體的眼睛中植入人工晶體可保留調節功能。如出現不耐受，這些人工晶體可以取出（晶體不耐受可能導致感染、晶體移位或眼壓升高）。植入人工晶體是目前最安全、成功率最高的手術之一。有時會摘除透明晶體，但許多眼科醫師認為手術大幅增加視網膜剝離風險，摘除健康晶體並不合理。

手術過程中，自然晶體被適當度數的人工晶體替換，以補償患者的屈光不正。眼球切開後取出晶體，與白內障手術相同。包含晶體的囊膜則保留原位，用於容納人工晶體。因此，這是比激光手術更大的手術。在罕見的併發症情況下，可能需要切除部分虹膜或玻璃體。手術眼無痛，視力改善非常迅速。術後局部護理僅限於滴眼藥水，以及視需要佩戴眼部保護裝置。 

此手術通常適用於40歲以上的患者，人工晶體可以是單焦或多焦的。當然，也適用於白內障患者。

與激光技術一樣，手術結果取決於癒合過程。若矯正不足，有時需要再次手術。可能發生的併發症包括：感染、視網膜剝離、角膜問題、人工晶體移位、黃斑部水腫、手術顯微鏡燈光造成的視網膜灼傷或眼壓升高。 

另一種選擇 

這是一種「聯合」手術，可矯正單次手術無法處理的嚴重視力問題。手術首先植入人工晶體以矯正大部分屈光不正，第二步再進行LASIK以矯正殘餘視力問題。