A cirurgia refrativa

As diferentes técnicas

As técnicas a laser 

Os primeiros lasers foram considerados opções cirúrgicas válidas durante os anos 70 e 80, em substituição das antigas técnicas de cirurgia refrativa, representadas essencialmente pela ceratotomia radial. A utilização dos lasers excimer para a fotoceratectomia refrativa para corrigir a miopia começou na Europa em 1992 e foi aprovada pela FDA americana em 1995. 

A cirurgia a laser excimer tem como princípio modificar a forma da córnea realizando uma ablação localizada de tecido corneano. Destina-se a corrigir miopia, hipermetropia e astigmatismo.

O laser excimer é utilizado há alguns anos. Os seus efeitos a muito longo prazo ainda não são conhecidos. O descentramento do laser provoca efeitos secundários incómodos que podem exigir uma reintervenção cirúrgica (visão dupla, deformação das imagens...). Este risco é consideravelmente reduzido actualmente por um sistema «eye-tracker» activo que permite, graças a uma câmara infravermelha, o rastreamento automático do olhar pelo feixe laser mesmo em caso de movimentos involuntários do olho. Se o paciente se mover, o laser pára automaticamente e o sistema guarda em memória a posição exacta do tratamento. O olho é recentrado e o laser continua onde tinha sido interrompido. 

A espessura corneana é medida antes da operação por paquimetria ou por orbscan. O seu valor mínimo para operar sem risco de ter uma córnea demasiado fina posteriormente é função da potência a corrigir. Uma espessura residual demasiado reduzida aumenta de facto o risco de ectasia corneana.

A fotoceratectomia refrativa ou PKR é a técnica mais simples e mais antiga. Simples e segura, é utilizável para a miopia, a hipermetropia e o astigmatismo.

Após anestesia local do olho, um círculo de 9 mm em média é retirado do epitélio central por raspagem. A zona assim libertada é limpa e seca; o laser pode então iniciar a remodelação. O tempo total de fotoablação laser depende da perturbação visual a corrigir e varia entre 10 segundos e um minuto para o tratamento das miopias ligeiras.

Um colírio antibiótico e anti-inflamatório é então instilado. Para terminar, uma lente é colocada sobre a córnea para a proteger e permitir uma cicatrização rápida do epitélio (2 a 3 dias). Um tratamento local com colírio continua durante este período. A lente é retirada ao fim de 3 dias. Nesta fase, a visão ainda está parcialmente turva e vai melhorar para voltar ao normal em uma a duas semanas.

Esta técnica é reservada a defeitos ópticos pouco significativos e já não está actualmente indicada. Apresenta dois inconvenientes principais: um período pós-operatório de 3 dias desagradável para o paciente e um risco potencial caracterizado por um véu corneano (haze) pós-operatório. 

O haze, uma opacidade situada na córnea, deve-se a uma produção anormal de colagénio durante a cicatrização. Vai perturbar a visão e pode provocar uma diminuição da acuidade visual mais ou menos transitória (um ano em 5% dos casos). Quanto maior for a miopia a tratar, maior é o risco de haze. Em 10% dos casos, são observados fenómenos de encandeamento e halos.

Uma modificação da sensibilidade aos contrastes pode igualmente ocorrer, o que pode colocar problemas para certas profissões (pilotos...).

Uma técnica próxima da PKR é denominada lasek: um retalho superficial do epitélio é descolado do estroma pela aplicação de uma solução de etanol estéril na superfície corneana durante alguns segundos; os impactos de laser são depois aplicados na superfície da córnea. O epitélio é recolocado no final da intervenção e uma lente penso é então aplicada.

O lasek é comparável à PKR em termos de dor, recuperação visual e resultados. Requer, contudo, uma instrumentação particular e é mais delicado de realizar. O epi-lasik, contrariamente ao que o seu nome indica, não é um lasik. É uma forma de PKR, ou seja, um laser de superfície (o laser é aplicado à superfície do estroma) onde, em vez de raspar ou remover o epitélio com álcool, este é conservado por levantamento com a ajuda de um aparelho de corte. O retalho criado é muito frágil e pode rasgar-se. O epi-lasik partilha com a PKR e o lasek, talvez de forma atenuada, a duração das sequelas, a dificuldade das reintervenções, os riscos de véu corneano, a menor previsibilidade da cicatrização e da correcção da miopia. O problema das dores pós-operatórias não está resolvido.

O lasik (Laser in situ Keratomileusis) consiste na realização de uma fina lamela corneana superficial e no tratamento laser na espessura da córnea (em camadas estromais mais profundas do que as técnicas anteriores). Permite a correcção de graus mais importantes de refracção do que a PKR.

Em vez de retirar a camada epitelial, o médico realiza um retalho corneano com um microceratótomo (espécie de aparelho de corte com uma lâmina metálica). Uma charneira é conservada de forma a dobrar este «retalho» sobre o bordo. O laser actua depois directamente ao nível do estroma corneano. Uma vez realizada a fotoablação, comparável ao que se realiza na PKR, o retalho corneano superficial é recolocado sobre a zona tratada, protegendo-a imediatamente. Não há necessidade de uma lente protectora; além disso, esta técnica é indolor e a recuperação visual é rápida: boa visão já no dia seguinte à intervenção.

As complicações do lasik são raras, mas existem todavia. Uma erosão do epitélio corneano pode surgir durante a passagem do microceratótomo, essencialmente em pacientes com mais de 50 anos ou em portadores de lentes de contacto rígidas. Uma inflamação do tipo queratite difusa (SOS: Sands Of Sahara) é por vezes observada. Parece corresponder a uma anomalia de origem desconhecida na interface retalho-estroma e desaparece com um tratamento anti-inflamatório.

Uma infecção da córnea pode ocorrer excepcionalmente, com formação de um abcesso e de uma opacidade corneana que pode perturbar a visão. Esta complicação é, contudo, mais rara após o lasik do que durante o uso de lentes de contacto. Uma acumulação de células epiteliais na interface retalho-estroma corneano está por vezes presente. Torna-se então necessário levantar o retalho para limpar a interface e remover essas células que conferem um aspecto irregular e perturbam a visão. Uma ectasia (abaulamento progressivo de uma córnea demasiado fina) pode manifestar-se alguns meses ou anos após a operação, provocando o reaparecimento da miopia que se vai acentuando progressivamente.

É possível que o paciente se queixe de encandeamento ou de halos em redor dos pontos luminosos à noite, de uma impressão de véu, de dificuldade na leitura em condições de fraca iluminação ou de uma diminuição da sensibilidade aos contrastes.

Estas perturbações são transitórias e dissipam-se geralmente em alguns meses. Por fim, o adelgaçamento da córnea provoca dificuldades no cálculo dos implantes durante uma cirurgia de catarata. Isso perturba o rastreio do glaucoma e o acompanhamento da pressão intraocular (PIO), uma vez que a medição da PIO depende inteiramente da espessura da córnea. 

A secura ocular é frequente após a operação, caracterizada por picadas, uma sensibilidade aumentada ao vento, ao pó ou ao frio. Pode ser tratada com a instilação de lágrimas artificiais.

Os pacientes optam frequentemente pela operação devido a uma insuficiência lacrimal que provoca intolerância às lentes de contacto. Contudo, é de esperar um aumento dos sintomas de «olho seco» durante os meses seguintes à cirurgia. O lasik intra-laser substitui o corte do retalho com o microceratótomo por um laser. Utiliza portanto 2 lasers sucessivos. Este 2.º laser substitui completamente a lâmina do microceratótomo e permite a criação de um retalho corneano de dimensões mais precisas, diminuindo os riscos de retalho descentrado, demasiado fino, irregular, incompleto, perfurado ou demasiado espesso.

Certas complicações são assim eliminadas (complicações de corte) ou diminuídas: erosões corneanas superficiais e infecções (ausência de lâmina a passar sobre a córnea), deslocamento do retalho (corte das margens menos oblíquo), secura ocular (corte mais superficial), infiltrado de células sob o retalho, inflamação difusa, astigmatismo induzido (charneira mais pequena).

A visão máxima é obtida com maior frequência do que com o lasik, graças a uma diminuição do astigmatismo e das aberrações ópticas que o microceratótomo favorece. A possibilidade de criar um retalho fino permite tratar os pacientes que têm uma córnea demasiado fina para poder beneficiar do lasik tradicional. O lasek provoca muito menos efeitos secundários tissulares, permitindo nomeadamente diminuir a incidência do astigmatismo induzido. O seu principal inconveniente é a possibilidade de aparecimento de uma sensibilidade à luz 3 a 6 semanas após a cirurgia, que desaparecerá, contudo, após alguns dias de tratamento com colírio.

Os anéis intra-corneanos 

Permitem a correcção de miopias de importância média. É um método de cirurgia dito «aditivo»: a correcção da refracção é feita por adição de um elemento e não mais por ablação de tecido.

A curvatura da córnea é modificada pela inserção de anéis sintéticos na sua espessura. Estes anéis criam uma depressão central que aplana a córnea e compensa a miopia. Uma vez colocados, os anéis são inertes e não provocam ou provocam poucas reacções.

Estes anéis, ou segmentos de anéis, são realizados em PMMA, um material plástico bem tolerado pelos tecidos vivos do organismo. A vantagem desta técnica é que o eixo visual não é afectado. Além disso, é reversível (em caso de problema, o cirurgião pode proceder à ablação dos anéis). Os túneis escavados na espessura do estroma, nos quais são inseridos os fragmentos de anéis, podem ser realizados por laser. Enquanto há pouco tempo o queratocone figurava entre as contra-indicações a esta técnica, vários estudos parecem indicar que os anéis intra-corneanos podem contrariar a deformação da córnea e reduzir o astigmatismo irregular. A indicação dos anéis intra-corneanos pode igualmente ser alargada aos casos de deformações corneanas consecutivas a um laser.

As técnicas com abertura do globo ocular 

Estas técnicas são geralmente reservadas a defeitos ópticos relativamente importantes ou a pacientes cuja córnea não pode responder a um tratamento cirúrgico: defeito de arquitectura, córnea demasiado fina, etc. Consistem na introdução no interior do olho de um implante cuja potência é determinada de forma a corrigir o defeito óptico. A colocação de um implante intraocular permite efectuar uma cirurgia sobre uma correcção elevada.

95% das miopias, até 13 dioptrias, podem beneficiar do laser. Para além deste limite, esta operação já não é compatível com uma boa qualidade visual. O implante intraocular proporcionará um resultado visual excelente.

A operação implica uma pequena incisão no olho (3 a 6 milímetros) para introduzir o implante. A recuperação visual é rápida (alguns dias). 

Vários tipos de implantes são utilizados: implante de câmara anterior com suporte angular (as suas alças repousam no ângulo entre a íris ou a córnea), implante fixado à íris ou implante pré-cristalínico.

A colocação de um implante num olho que conserva o seu cristalino preserva o mecanismo de acomodação. Em caso de intolerância, estes implantes podem ser retirados (uma intolerância ao implante pode provocar infecções, um deslocamento do implante ou uma elevação da pressão intraocular). A colocação de implantes intraoculares é uma das intervenções mais seguras e bem-sucedidas realizadas hoje em dia. A ablação do cristalino claro é por vezes praticada, mas muitos oftalmologistas pensam que o risco de descolamento da retina é fortemente aumentado pela operação e que não é razoável extrair um cristalino saudável.

O cristalino natural é, durante a operação, substituído por um cristalino artificial de potência adaptada que permite compensar o paciente. O olho é incisado e o cristalino extraído, tal como numa operação de catarata. A cápsula que contém o cristalino é, por sua vez, deixada no lugar: irá conter o implante. Trata-se, portanto, de uma cirurgia mais complexa do que nos casos de laser. Em raros casos de complicações, pode ser necessário retirar um pequeno fragmento da íris ou proceder à ablação de uma parte do vítreo. O olho operado é indolor e a visão melhora muito rapidamente. Os cuidados locais pós-operatórios resumem-se à instilação de gotas e eventualmente ao uso de uma protecção ocular. 

Esta cirurgia destina-se geralmente a pacientes com mais de 40 anos; o implante pode ser unifocal ou multifocal. Pode, naturalmente, ser aplicada a pessoas com catarata.

Tal como as técnicas que utilizam o laser, o resultado vai depender dos fenómenos de cicatrização. Uma reintervenção é por vezes necessária em caso de correcção insuficiente. Podem ocorrer complicações: infecção, descolamento da retina, perturbação da córnea, deslocamento do cristalino artificial, edema retiniano central, queimadura retiniana pela iluminação do microscópio cirúrgico ou elevação da pressão intraocular. 

Outra possibilidade 

Trata-se de um procedimento «combinado» que permite corrigir perturbações visuais graves impossíveis de tratar numa única intervenção. A intervenção consiste em implantar, numa primeira fase, uma lente intraocular para corrigir a maior parte do defeito refrativo. Numa segunda fase, é realizado um lasik para corrigir o defeito visual residual.